ความดันในผู้สูงอายุ
เป้าหมายความดันโลหิตคือ <140/90 มม.ปรอท สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดระดับต่ำถึงปานกลาง และ <130/80 มม.ปรอท สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่นผู้ป่วยเบาหวาน, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคหัวใจและหลอดเลือดหรือโรคไต อย่างไรก็ตามมีการปรับเปลี่ยนแนวทางการรักษาล่าสุดดังนี้:
- เป้าหมายความดันโลหิตตัวบน (Systolic Blood Pressure, SBP) <140 มม.ปรอท สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดระดับต่ำถึงปานกลาง ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยเบาหวาน, ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองหรือ TIA มาก่อน, ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ, และผู้ป่วยที่เป็นไตเสื่อม ทั้งจากโรคเบาหวานและไม่ใช่จากโรคเบาหวาน
- สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่อายุน้อยกว่า 80 ปี และมี SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ควรลด SBP อยู่ในช่วง 150-140 มม.ปรอท
- สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่แข็งแรงแต่อายุน้อยกว่า 80 ปี ควรลด SBP เหลือน้อยกว่า 140 มม.ปรอท และในผู้ป่วยที่เปราะบางควรลด SBP ให้เท่าที่ผู้ป่วยจะทนได้
- สำหรับผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 80 ปี และมี SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ควรลด SBP ให้อยู่ในช่วง 150-140 มม.ปรอท โดยผู้ป่วยต้องมีสุขภาพทั้งร่างกายและจิตใจสมบูรณ์
- ความดันโลหิตตัวล่าง (Diastolic Blood Pressure, DBP) เป้าหมายคือ <80 มม.ปรอท สำหรับทุกคน ยกเว้นผู้ป่วยโรคเบาหวานซึ่งควรให้ DBP <85 มม.ปรอท อย่างไรก็ตามควรให้ DBP อยู่ระหว่าง 80-85 มม.ปรอท ซึ่งถือว่าปลอดภัยและทนได้ดี
แนวทางการรักษา White Coat Hypertension (WCH) และ Masked Hypertension (MH) ดังนี้:
White Coat Hypertension (WCH):
– สำหรับผู้ป่วยที่มี WCH และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย ควรปรับพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องและติดตามอย่างใกล้ชิด
– หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงสูง เช่นโรคอ้วนลงพุงหรือภาวะที่อวัยวะเสียหายโดยไม่มีอาการ อาจพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตร่วมกับการปรับพฤติกรรม
Masked Hypertension (MH):
– สำหรับผู้ป่วยที่มี MH ควรปรับพฤติกรรมร่วมกับการใช้ยาลดความดันโลหิต
การรักษาความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุแนวทางดังนี้:
– ผู้สูงอายุที่มีความดันโลหิตตัวบน (SBP) มากกว่า 160 มม.ปรอท ควรลด SBP ลงอยู่ในช่วง 140-150 มม.ปรอท สำหรับผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 80 ปี และมีสุขภาพดี
– ในผู้สูงอายุที่อายุน้อยกว่า 80 ปี และมี SBP มากกว่า 140 มม.ปรอท ให้ใช้ยาลดความดันโลหิตเพื่อเล็งให้ความดันโลหิตตัวบนเหลือน้อยกว่า 140 มม.ปรอท หากผู้ป่วยทนยาได้ดี
– สำหรับผู้สูงอายุที่มี SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ควรลด SBP ลงอยู่ในช่วง 140-150 มม.ปรอท สำหรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง
– การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตขึ้นอยู่กับความเหมาะสมและการติดตามผลของการรักษาทางคลินิค ในผู้สูงอายุที่ยากต่อการรักษา การใช้ยาลดความดันโลหิตขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแพทย์ผู้ดูแล
นอกจากนี้ยาลดความดันโลหิตทุกชนิดสามารถใช้ในผู้สูงอายุได้ และแนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะ (diuretic) และยาย่อต่อเส้นเลือดเฉพาะชนิด (calcium channel blockers) ในผู้ป่วยที่มี Hypertension Isolated Systolic (ISH) อย่างไรก็ตาม การใช้ยาลดความดันโลหิตควรพิจารณาตามคำแนะนำและการติดตามจากแพทย์ผู้ดูแลอย่างใกล้ชิดเสมอ และควรปรับเปลี่ยนแผนการรักษาตามความต้องการของผู้ป่วยและการตอบสนองต่อการรักษาของแต่ละบุคคล.
แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในสตรี:
- ไม่แนะนาให้ใช้ Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับผู้ที่ไม่มีความเสี่ยงมาก แต่อาจพิจารณาใช้ในสตรีที่มีอาการมากของสมรรถภาพทางเพศลดลง โดยไม่มีการหมดประจำเดือน
- ให้ใช้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงรุนแรง โดยให้ระมัดระวังเฉพาะในกรณีที่ความดันโลหิตตัวบน (SBP) เกิน 160 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตตัวล่าง (DBP) เกิน 110 มม.ปรอท
- พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตเกิน 150/95 มม.ปรอท โดยควรระมัดระวังในกรณีที่มีอวัยวะเสียหายโดยไม่มีอาการและความดันโลหิตเกิน 140/90 มม.ปรอท
- แนะนำให้ใช้ Aspirin (ASA) ขนาดต่ำในสตรีที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคโรคครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia) และมีความเสี่ยงต่ำในการเกิดการไหลเวียนเลือดในทางเดินอาหารตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์จนคลอด
- ไม่ควรให้และควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา ACE inhibitors และ Angiotensin blockers ในสตรีวัยผสมพันธุ์
- พิจารณาใช้ Methyldopa, Labetalol, และ Nifedipine ในหญิงตั้งครรภ์ และใช้ Labetalol หรือ Nitroprusside ในกรณีฉุกเฉิน
นี่คือแนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในสตรีที่อาจช่วยให้มีสุขภาพหัวใจและหลอดเลือดที่ดีขึ้นในระยะยาวและป้องกันภาวะที่อาจเกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ได้ดีขึ้นด้วย.
แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานและมีความดันโลหิตสูง:
- ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานและมีความดันโลหิตตัวบน (SBP) มากกว่า 160 มม.ปรอท ควรเริ่มต้นการใช้ยาลดความดันโลหิตทันที และพิจารณาเริ่มยาเมื่อ SBP > 140 มม.ปรอท
- เป้าหมายความดันโลหิตตัวบนในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควรเป็นน้อยกว่า 140 มม.ปรอท
- เป้าหมายความดันโลหิตตัวล่างในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควรเป็นน้อยกว่า 85 มม.ปรอท
- ให้พิจารณาใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors และ Angiotensin blockers (RAS blockers) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) หรือ microalbuminuria (MAU)
- การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายควรพิจารณาโรคหรือภาวะที่เป็นร่วมด้วย
- ไม่แนะนาให้ใช้ ACE inhibitors และ Angiotensin blockers (RAS blockers) 2 ชนิดร่วมกัน
นี่คือแนวทางการรักษาที่ช่วยให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานและมีความดันโลหิตสูงมีการควบคุมความดันโลหิตและสุขภาพหัวใจที่ดีขึ้นได้.
แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีกลุ่มโรคอ้วนลงพุง:
- ผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนลงพุง Metabolic Syndrome (MetS) ทุกรายควรปรับพฤติกรรมโดยเฉพาะการลดน้ำหนักและการออกกำลังกาย เพื่อลดความดันโลหิตและลดความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน
- ผู้ป่วยโรคอ้วนลงพุงมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน ควรใช้ยาลดความดันโลหิตที่เพิ่มความไวต่อ insulin หรืออย่างน้อยไม่ทำให้เลวลง เช่น ACE inhibitors และ Angiotensin blockers (RAS blockers) และ Calcium channel blockers (ยกเว้น Beta blockers ที่เพิ่มน้ำหนักได้) และยาขับปัสสาวะ ควรพิจารณาให้เป็นยาเสริม และไม่ควรให้ยาที่ขับ K
- แนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยอ้วนลงพุงที่มีความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มม.ปรอท หลังปรับพฤติกรรมเป็นเวลาพอสมควร และควบคุมใหความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท
4. ไม่แนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย MetS ที่มีความดันโลหิตสูงไม่มาก
แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคไต:
- ให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้ต่ำกว่า 140 มม.ปรอท เมื่อพบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้ต่ำกว่า 130 มม.ปรอท ร่วมกับการติดตามการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของไต
- Ace inhibitors และ Angiotensin blockers (RAS blockers) จะลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะได้ดีกว่ายาลดความดันโลหิตอื่นๆ และเป็นข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria
- การควบคุมความดันโลหิตให้ถึงเป้าหมาย มักต้องใช้ยาหลายขนานร่วมกัน แนะนำให้ใช้ Ace inhibitors และ Angiotensin blockers (RAS blockers) กับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น
- แม้การใช้ Ace inhibitors และ Angiotensin blockers (RAS blockers) 2 ชนิดร่วมกันจะลดโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria ดีขึ้น แต่ไม่แนะนาให้ใช้
- ไม่แนะนาให้ใช้ Spironolactone ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เพราะอาจทำให้สมรรถภาพไตเลวลงและเกิด hyperkalemia
แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดสมอง:
- ไม่แนะนาให้ลดความดันโลหิตในสัปดาห์แรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน แต่อาจพิจารณาให้ในรายที่ความโลหิตสูงมาก แนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง, TIA แม้ความดันโลหิตตัวบนจะอยู่ระหว่าง140-159 มม.ปรอท
- ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองเป้าหมายความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 140 มม.ปรอท
- ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นความดันโลหิตสูงและเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ระดับความดันโลหิตก่อนรักษาอาจจะกำหนดให้สูงกว่าคนอายุน้อย และเป้าหมายก็อาจจะสูงกว่าคนปกติ ที่จะเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตและความดันโลหิตเป้าหมายอาจกาหนดให้สูงขึ้น
- แนะนาให้ใช้ยาลดความดันโลหิตทุกกลุ่มในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง โดยยาดังกล่าวต้องมีประสิทธิผลดีในการลดความดันโลหิต
นี่คือแนวทางการรักษาที่ช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมความดันโลหิตสูงและลดความเสี่ยงต่อโรคภูมิต้านทานในกลุ่มของโรคที่เกี่ยวข้องต่างๆได้ดีขึ้น โดยคำแนะนำเหล่านี้เป็นเพียงข้อแนะนำทั่วไป ควรปรึกษาแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญในด้านการรักษาเพื่อรับคำแนะนำและการดูแลที่เหมาะสมสำหรับสุขภาพของแต่ละบุคคล.
แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจ:
- ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ ควรลดความดันโลหิตตัวบนให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอท
- ในผู้ป่วยที่เพิ่งเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย แนะนำให้ใช้ยาปิดกั้นเบต้า
- ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอื่นๆ สามารถใช้ยาลดความดันโลหิตทุกกลุ่ม แต่เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอกควรใช้ยาปิดกั้นเบต้าและยาเอนทิแรสเตอร์ (Calcium Antagonist)
- ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือฟังก์ชันการบีบตัวของหัวใจลดลง ควรใช้ยาขับปัสสาวะ, ยาปิดกั้นเบต้า, ACE inhibitors, ARB และ/หรือ Spironolactone เพื่อลดอัตราการตายและการเข้าโรงพยาบาล
- ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและหัวใจยังบีบตัวดีอยู่ ยังไม่มีหลักฐานว่ายากลุ่มใดได้ประโยชน์ ควรลดความดันโลหิตตัวบนให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอท โดยใช้ยาขับปัสสาวะและยาปิดกั้นเบต้า
แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis, arteriesclerosis)
และหลอดเลือดแดงที่ขาตีบ (peripheral artery disease - PAD)
- ในรายที่พบหลอดเลือดแดงที่คอตีบ (carotid atherosclerosis) ควรให้ Calcium Antagonist และ ACE inhibitors มากกว่ายาขับปัสสาวะ (diuretics) และยาปิดกั้นเบต้า
- ผู้ป่วยทุกรายที่มี Pulse Wave Velocity (PWV) > 10 ม./วินาที ควรให้ยาลดความดันโลหิต ควบคุมให้ความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท
- ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงที่ขาตีบควรให้ยาลดความดันโลหิตควบคุมให้ความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา (โรคความดันที่ดื้อยา):
- หากผู้ป่วยดื้อต่อยาหลายชนิดแล้วยังคงมีความดันโลหิตสูง แพทย์ควรตรวจสอบยาที่ไม่ได้ผลดีและหยุดยานั้น
- ควรใช้ spironolactone หรือ amiloride และ doxazosin หากไม่มีข้อห้าม และในรายที่ดื้อต่อการรักษาให้พิจารณาการทำ renal denervation (RDN) และ baroreceptor stimulations (BRS) โดยควรให้ผู้เชี่ยวชาญในสถาบันการศึกษาดูแล และติดตามอย่างใกล้ชิด
แนวทางการรักษาเหล่านี้เป็นเพียงแนวทางทั่วไป ควรปรึกษาแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญในสาขาเพื่อรับคำแนะนำและการดูแลที่เหมาะสมสำหรับแต่ละบุคคล.
แนวทางการรักษาปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง:
- การใช้ยาลดไขมัน (statin):
– ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ระดับปานกลางถึงสูง ควรใช้ statin โดยมีเป้าหมายให้ไขมัน LDL-C น้อยกว่า 115 มก./ดล.
– แนะนำให้ใช้ statin ในผู้ที่มีหล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยให้ LDL-C น้อยกว่า 70 มก./ดล.
- การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (ASA):
– ให้ ASA ในผู้ที่มีโรคหัวใจและโรคหลอดเลือดมาก่อน
– ให้ ASA ในผู้ที่มีไตเสื่อมหรือมีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด หลังจากควบคุมความดันโลหิตได้ดีแล้ว
– ไม่ให้ ASA ในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำถึงปานกลาง
- การควบคุมน้ำตาลในเลือด (HbA1c) ในผู้ป่วยเบาหวาน:
– ในผู้ป่วยเบาหวานควรควบคุมให้ค่า HbA1c น้อยกว่าร้อยละ 7.0
– ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติโรคเบาหวานยาวนานและรักษายาก หรือมีภาวะอื่นร่วมด้วยมาก ควรควบคุมให้ HbA1c อยู่ระหว่างร้อยละ 7.5-8.0
การควบคุมปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงอย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย แต่ควรปฏิบัติตามคำแนะนำจากแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญเพิ่มเติมตามความเหมาะสมของแต่ละบุคคลและสถานการณ์ด้วย.